ลงทะเบียนขอใช้รถ
จัดการข้อมูลขอใช้รถ
Dashboard
รายงาน
ผู้รับบริการ
เข้าสู่ระบบ
ลงทะเบียนขอใช้รถ
จัดการข้อมูลขอใช้รถ
Dashboard
Reports
ผู้รับบริการ
เข้าสู่ระบบ
ออกจากระบบ
การลงทะเบียนการใช้บริการรถรับ-ส่งคนพิการและผู้สูงอายุ
โรงพยาบาลที่ให้บริการ
ช่องทางเข้ารับบริการ
: LINE add
: โทรศัพท์
: Easy Chat หมอ กทม.
: Walk in
วันที่จองรถ
เวลาจองรถ
ข้อมูลผู้รับบริการ
เลขบัตรประชาชน
คำนำหน้า
ชื่อ
นามสกุล
วัน เดือน ปี เกิด
คำนวณอายุ
อายุ(ปี)
ประเภทผู้รับบริการ
: ผู้สูงอายุ
: คนพิการ
: ผู้มีความยากลำบากเข้าถึงบริการ
**กรณีเป็นผู้พิการเลือกความพิการ**
: การเห็น
: การได้ยินหรือสื่อความหมาย
: การเคลื่อนไหวหรือทางร่างกาย
: จิตใจหรือพฤติกรรม
: สติปัญญา
: การเรียนรู้
: ออทิสติก
เงื่อนไขในการขอรับบริการ
: ADL 5-12
: มีปัญหาด้านการเคลื่อนไหว
: มีนัดรักษาต่อเนื่องกับโรงพยาบาล
: มีปัญหาด้านเศรษฐานะ
: อื่น ๆ ระบุ
: ไม่เข้าเงื่อนไขขอรับบริการ เนื่องจาก ระบุ
ผลการประเมินเบื้องต้น
: แนะนำทำ Telemedicine
: ส่งต่อเยี่ยมบ้าน
: โรงพยาบาล
: ศูนย์บริการสาธารณสุข
: เข้าเงื่อนไขการขอใช้รถ
ข้อมูลการจองและรายละเอียดการรับ-ส่ง
ที่อยู่ปัจจุบัน
เลขที่
ซอย ถนน
แขวง / ตำบล
เขต / อำเภอ
จังหวัด
รหัสไปรษณีย์
เบอร์โทรศัพท์
วันที่ขอใช้รถ
เวลาขอใช้รถ
วิธีการรับ-ส่ง
: ไป รับบริการสาธารณสุข
: กลับ จากเข้ารับบริการสาธารณสุข
: ไปและกลับ จากเข้ารับบริการสาธารณสุข
เวลาใช้รถกลับ
สถานที่ต้นทาง
: ที่อยู่ปัจจุบัน
: โรงพยาบาล
: อื่น ๆ โปรดระบุ
ชื่อสถานที่
เลขที่
ซอย ถนน
แขวง / ตำบล
เขต / อำเภอ
จังหวัด
รหัสไปรษณีย์
โรงพยาบาลที่ให้บริการ
สถานที่ปลายทาง
: ที่อยู่ปัจจุบัน
: โรงพยาบาล
: อื่น ๆ โปรดระบุ
ชื่อสถานที่
เลขที่
ซอย ถนน
แขวง / ตำบล
เขต / อำเภอ
จังหวัด
รหัสไปรษณีย์
โรงพยาบาลที่ให้บริการ
ข้อมูลผู้บันทึกข้อมูล
ผู้ส่งข้อมูล
กรอกข้อมูลครบถ้วนและต้องการส่งข้อมูล
ส่งข้อมูลการจองรถ